朱兰副教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇科副 副所长，教授，博士深入名教授导 师，中都华医学会妇科理事会盆 底学组副组长兼秘书

药剂放射治疗

雄激素 多主要用途围绝经期放射治疗，病患月经量多，经阴囊血管壁病理检查除外恶性变后，医学上常用烷基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月用量< 250 mg，以免男性化。该放射治疗方案没有太多深入研究和手抄本更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮放射治疗肌瘤为了让证为：副作用微小，不愿手术的45岁以上病患，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善医学副作用;月经量多、导致贫血、因服用铁剂有不良反应而又不愿输血，希望通过药剂放射治疗使血红蛋白水平正常后再手术者;有手术高危因素或有手术禁忌证者;因病患本身某些原因希望暂时或坚决不手术者。 米非司酮放射治疗剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月可使肌瘤半径扩大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对阴囊肌瘤的治果来进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮放射治疗3个月。结果表明，放射治疗组病患月经期失血量显著减低，血色素水平提高且阴囊肌瘤半径扩大，但有阴囊血管壁增生的不良反应(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜依然使用，以防出现抗糖皮质激素的不良反应。值得注意的是，米非司酮在中都国药品说明书上现今没有对阴囊肌瘤放射治疗的为了让证，故有医疗纠纷的隐患，在医学放射治疗上应慎重，要与病患充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，不间断与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤扩大达到放射治疗的目的。放射治疗阴囊肌瘤的为了让证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月可使瘤体扩大20%～77%，多建议应用3个月，瘤半径一般减低35%～65%。GnRHa不良反应主要为潮热、阵汗等低激素更年期副作用，一般出现在应用GnRHa后的4~8周，4个月达高峰;依然应用GnRHa还可致骨代谢的精神状态。所以对于GnRHa放射治疗超过3个月者应加用激素或雌孕激素联合的反向添加放射治疗，使激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加放射治疗时应注意同时补充钙剂。 其他药剂放射治疗 最主要达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度看做超声波(HIFU) HIFU的也就是说也就是说概念 HIFU的放射治疗是通过看做方式(换能器曲面看做，透镜看做或阵列看做)，将超声波源发出的声能量看做于人体组织内某一点，呈现出一个声强较高的看做区，经过超声波波与组织细胞一定小时的相互作用，破坏看做区内的组织细胞。看做区内组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使组织出现凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的为了让证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛主要用途医学并缺乏大样本远期随访结果，故目前对手术为了让证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU放射治疗阴囊肌瘤为了让证及禁忌证如下。 HIFU的为了让证：已完成生育，但由于某些原因不愿手术并希望保持一致阴囊，瘤体< 10 cm的肌内侧间肌瘤病患。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内阴囊肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径约> 10cm且有压抑感或阴囊>更年期20周;④出血导致;⑤超声波看做预定的靶区与肌肤距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病患(因瘢痕可大量吸收超声波波，导致全局过热甚至灼伤肌肤，影响HIFU看做效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的放射治疗区内，故不建议使用HIFU放射治疗。低位腹部横切口可避开HIFU看做区，故可使用HIFU放射治疗)。 HIFU的相对禁忌证：①半径较大的后内侧肌瘤，易招致肌肤及眼部深部周围器官的重击;②黏膜下肌瘤，因易招致术后月经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 放射治疗时看做超声波的功数万人大小应根据病患的情况来进行个体化选择，避免放射治疗时功数万人过大而发生组织重击。建议看做超声波距神经束的距离>4 cm。为减低冻伤放射治疗区肌肤，术前要比较好的备皮，术后可来进行全局冷敷。术中都需注意全局均匀涂抹皮睽超声波相互作用剂，不要留气泡。水肿主要是因膀胱受热水肿再加，HIFU放射治疗时应尽量远离膀胱内侧，术后应大量饮水，抗炎活血放射治疗，3~7 d可恢复正常。，术后出血及排液是由于术中都重击邻近阴囊血管壁组织或阴囊血管壁下肌瘤放射治疗后坏死脱落呈现出创面再加，故术中都看做超声波应定位可靠，必需时术后可获取对症活血放射治疗，禁止房事至下次月经结束。 阴囊动脉栓塞(UAE) UAE的也就是说指征 阴囊肌瘤栓塞术是多年来发展的一种阴囊肌瘤的CT放射治疗方法。UAE放射治疗也就是说概念为肌瘤鳞状对UAE后导致的急性性疾病比较寻常，发生坏死、瘤体扩大甚至变为。同时阴囊持续性因侧枝循环建立而免受影响。UAE的也就是说指征为副作用性阴囊肌瘤不需保持一致生育功能。UAE放射治疗主要注意事项同HIFU，要警惕可能恶变的阴囊肌瘤。其他禁忌证最主要导致的造影剂中毒、肾功能不全及炎症精神状态。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较高，MRI等影像学检查可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE可能招致卵巢功能衰竭，术前、术后应测定基础卵泡刺激素(FSH)及激素水平。 UAE的术后随访 UAE成功数万人约为90%。，术后两星期内月经精神状态或肌瘤压抑副作用即加剧。通常肌瘤会不间断停滞，达峰小时在术后3~6个月，可精确测量的肌瘤停滞有时会不间断1年。术后随访根据医学副作用、超声波或MRI精确测量肌瘤大小。手抄本引述UAE术后3个月、6个月、1年、2年的副作用加剧数万人分作90%，92%，87%和100%;术后3个月、2年的肌瘤半径扩大分作29%和86%;也就是说上肌瘤血供变为，阴囊血运和微血管阻力无影响。 Naguib等一项阴囊肌瘤的位置与治果的回顾性深入研究注意到，黏膜下肌瘤在3个月和1人口为人半径减小最微小，而浆膜下肌瘤的扩大比例最不微小。UAE放射治疗带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单中都心队列深入研究报告29例确诊的31枚带蒂肌瘤病患，经依然随诊(中都位小时33个月)，阴囊及带蒂肌瘤半径分别减低37%和33%，蒂直径约不等减低0.3 cm(13%)，不等带蒂肌瘤梗死范围达87%，无胃癌出现。 Ambat等将阴囊肌瘤病患随机分组来进行UAE放射治疗和泌尿系统下阴囊微血管闭塞手术。6个月随访时注意到，病患在月经量减低，阴囊半径及单个肌瘤半径全面性没有显著性差异，但UAE组的病患在放射治疗后第1天的疼痛低分远高于泌尿系统组(P=0.0002)。 所以UAE术后因阴囊急性性疾病招致眼部疼痛问题值得关切和管控。术后可即刻获取消炎放射治疗，如术后病患自控消炎阀门(PCA)，对乙酰氨基酚类解热麻醉药(NSAIDs)对术后疼痛亦十分必需。UAE术后出现导致胃癌时可能需急诊行阴囊摘除术，虽然较少发生，但对任何情况下不希望摘除阴囊的病患都是UAE的禁忌证。 术后更年期问题 术后也就是说上病患可正常更年期。但近期深入研究表明，UAE术后较肌瘤去除术后产科胃癌增多，相比之下是怀孕、自然流产、胎盘精神状态及气喘出血。因此对希望生育的病患仍建议常规肌瘤去除手术。也可能出现术后闭经、卵巢功能衰竭、术后需摘除阴囊及肌瘤复发等问题，目前还缺少依然的医学参考资料。因此只能严格谨慎地开展此项放射治疗技术，不断总结经验。 小结 阴囊肌瘤非手术放射治疗有其为了让范围，与手术放射治疗互补共存，需妇科同道在在知识，为病患提供比较好的放射治疗。