2017 版指南新增：SGLT-2 类固醇应用 4 要点

钠-总计船运细胞-2 抑止剂（SGLT-2i）一种新改型的口服降糖药品，包括达格列净、恩斯列净和坎格列净等，其中才会达格列净和恩斯列净已经在中才会国上市。

而在 2017 版《中才会国 2 改型心血管癌症防治须知》中才会，SGLT-2i 已经被纳入降糖病人药品。那么，对于 SGLT-2i，诊疗医生如何药尽其用？用到时有哪些请须知？

重在促进滴糖消化道

生理状态下，每日肾小球滤过共约 160～180 g ，随后在近端小管几乎完全被重吸收回微血管。重吸收由十二指肠中才会的两类船运体协调进行时。

船运体一类是坐落肾滤泡管腔鞘的介导继发性主动船运的 SGLT-1 与 SGLT-2，另一类是坐落肾滤泡基侧鞘的介导易化扩散船运细胞（GLUT），包括 GLUT1 与 GLUT2。其中才会 90% 的重吸收由坐落近端肾 S1 段的 SGLT-2 进行时，余下的 10% 由坐落 S3 段的 SGLT-1 进行时。

SGLT-2i 的糖苷配基通过与竞争性结合船运细胞，适当抑止十二指肠近曲小管 SGLT-2 的活性，减低肾滤泡对的重吸收，上升滴中才会的消化道，从而达到减高皮质醇的借此。

用到时机

关于 SGLT-2i 的用到时机，必须依靠三点。

1. SGLT-2i 适用于 2 改型心血管癌症，可取或磁共振均可。

2017 版《中才会国 2 改型心血管癌症防治须知》录用，在社会生活模式干预基础上，二甲双胍单药病人不可算时，即可选择磁共振 SGLT-2i。后续病人中才会可与其他任何一种降糖药品磁共振（图 1）。

图 1 2017 版《中才会国 2 改型心血管癌症防治须知》降糖病人路径

2018 美国心血管癌症学才会（ADA）须知敦促，二甲双胍不可低剂量时，可选择包括 SGLT-2i 在内的其它口服降糖药，也就是说，此时可取 SGLT-2i 没有问题。

2. 原属动脉粥样硬化性肠胃癌症（ACVDS）者的应用于

ADA 须知敦促对于原属动脉粥样硬化性肠胃癌症（ACVDS）者，除了考虑社会生活模式及二甲双胍病人，在接下来的病人中才会应该考虑磁共振能减低主要妨碍肠胃癌症（CVD）流血事件以及肠胃致死的药品，比如 SGLT-2i 恩斯列净（迹象水准 A 级）。

EMPA-REG OUTCOME 分析显示，恩斯列净的病人与想像中致死、肠胃致死、肠胃病变、心力衰竭、病变升高和终末期高血压愈演愈烈的几亲率升高方面，提示恩斯列净对原属肠胃癌症的心血管癌症高血压带有肠胃及十二指肠庇护所起到。

美国 FDA 已首肯恩斯列净减高 2 改型心血管癌症原属 CVD 高血压肠胃致死几亲率的适应症。

欧盟委员才会也首肯了恩斯列净在说明书中才会标记带有依靠皮质醇与减高肠胃致死几亲率的双重效用。坎格列净也有肠胃及十二指肠庇护所起到，但方面适应证不予批。

3. SGLT-2i 还带有抑止钠离子重吸收、轻度利滴起到，以及减重起到，所以对于原属肥胖、高血压的 2 改型心血管癌症高血压也是一剂小儿。

用法份量

以国内上市的达格列净和恩斯列净为例，谈谈用法份量。

均关键在于小皮质醇算起口服，分别为 5 mg 和 10 mg，根据皮质醇依靠的消费和是否低剂量可变动至最小皮质醇 10 mg 和 25 mg，每日一次口服（通常早晨），餐从前或餐后均可摄入。

还要请注意，开始 SGLT-2i 病人之从前需评估肝病变情况。

•在轻中才会度肝功能不户内需变动皮质醇，在重度肝功能不全的 2 改型心血管癌症高血压中才会数据有限，不敦促用到。

•SGLT-2i 的药理起到依赖一定水准的预估肾小球滤过亲率（eGFR）。根据病变暂时是否用到达格列净和恩斯列净（表 1）。病人更进一步中才会每年至少监测 1 次监测病变，功能逐渐升高并趋向与中才会度病变不户内，所需每年监测 2～4 次病变，以便变动。

•儿童青少年及孕妇和哺乳期妇女中才会无用到 SGLT-2i 的数据，暂不录用此类人群用到。

表1 达格列净和恩斯列净在病变不户内的用到

SGLT-2I

eGFR

mL•min-1•1.73m-2

皮质醇

达格列净

≥ 60

不变动皮质醇

30-60

不录用

＜30

禁用

恩斯列净

≥ 45

不变动皮质醇

＜45

禁用

表 1 达格列净和恩斯列净在病变不户内的用到

妨碍反应，应对有方

对于 SGLT-2i，哪些妨碍反应所需关注？应对一一方法？

1. 循环系统受精卵道传染

循环系统受精卵道局部的分子量导致愈演愈烈病原体和霉菌传染的机才会上升。在女性多中才会为链球菌病、外阴炎等，大部分愈演愈烈在口服的初始 4 个月内；在男性中才会多为链球菌性炎和包皮炎，常愈演愈烈于病人后 1 年内。有传染癌症因的高血压传染亲率升高。

应对：口服从前询问病因，半年内反复愈演愈烈循环系统受精卵传染的高血压不录用用到。病人更进一步中才会偏爱是病人第一个月所需关注有无循环系统和受精卵道传染可能会，如愈演愈烈传染，需抗传染病人，同时暂停 SGLT-2i，传染治愈后继续用到。叮嘱高血压请注意个人外卫生，适量饮水，保持洁癖通畅。

2. 高皮质醇

SGLT-2i 仅仅与抗生素或磺脲类药品磁共振时，高皮质醇愈演愈烈几亲率上升。

应对：与抗生素或磺脲类药品倡议用到时，请注意变动抗生素或磺脲类药品的皮质醇。

3. 心血管癌症酮症酸中才会毒（DKA）

十分少见。

大多数 SGLT-2i 方面的 DKA 病例愈演愈烈于抗生素缺乏的心血管癌症高血压中才会，比如 SGLT-2i 诊疗试验中才会的 1 改型心血管癌症高血压以及胃癌较长的 2 改型心血管癌症等。

诱因多为外科手术、过分运动、心肌梗死、极高碳水甲醇物人体内等应激流血事件、有些高血压磁共振抗生素的高血压抗生素适度过快。

部分 SGLT-2i 方面的 DKA 症状不典改型。SGLT-2i 减高的消化道阈值，所以病人在此期间正常或轻微升高的皮质醇不可回避 DKA。

美国诊疗内分泌主治医师协才会（AACE）/美国内分泌所学院（ACE）在其政治立场声明中才会，将这种正常或轻微升高的皮质醇（＜13.9 mmol/L）时的 DKA 通称「高于预期皮质醇水准的 DKA」，往往不易被病因。

应对：为减低 DKA 几亲率，敦促在择期外科手术、剧烈毅力社交活动从前 24 h 废止 SGLT-2i。应尽量避免废止抗生素或过分适度，对于紧急外科手术或大的应激状态需立刻废止 SGLT-2i，用到 SGLT-2i 在此期间尽量避免过量酒精人体内和极高碳水甲醇/生酮烹饪（如高细胞质、高碳水甲醇物烹饪）。

SGLT-2i 病人在此期间如高血压出现和 DKA 方面的症状，如消化不良、恶心抽搐、力弱、呼吸困难等，所需考虑有无 DKA，并检测血酮体和动脉血酸碱度，以确实病因。病因为 DKA 的高血压可先废止 SGLT-2i，处理方式处理。

4. 高血容量/高血压

由于 SGLT-2i 上升钠盐从滴中才会的消化道，以及滴糖排出升高，滴量也才会随之上升，无可避免的是容量减低，包括高血容量和高血压，但愈演愈烈亲率高。偏爱是病变不全高血压、老年高血压、收缩压偏高者或正在摄入髓袢利滴剂的高血压。

应对：口服从前，评估高血压血容量状态。血容量减低者应在血容量得到补救后开始病人，病人后监测症状和体征。

5. 高密度脂细胞胆（LDL-C）升高

机制不明。动物分析推测 SGLT-2i 下调 LDL 受体表达，减低 LDL-C 代谢。

应对：根据所需监测血脂，前提时倡议调脂病人。

此外，在诊疗试验和药品上市后还简报了其它妨碍流血事件，如急性肾损伤几亲率、骨折（坎格列净）、截肢几亲率（坎格列净，FDA 已经给以黑框警示）等，虽然药品与妨碍流血事件是否共存因果关系仍待分析，但诊疗上还是务必请注意。

作者：徐乃佳（主治主治医师）

参考文献

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

2. Yehuda Handelsma,Robert R. Henr,Zachary T. Bloomgarden,et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGYPOSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS.Endocr Pract.2016,22（6）:1-10.

3. 纪立农，郭立新，郭晓蕙，等. 钠-总计船运细胞 2（SGLT-2）抑止剂诊疗理论上应用于中才会国专家敦促. 中才会国心血管癌症华尔街日报.2016,24（１０）:865-870.

4. 君路军，常宝成.SGLT-2 抑止剂用于 2 改型心血管癌症高血压的中才会国迹象. 药品评价.2015,12（5）:36-41.

5. François Briand,Eric Mayoux,Emmanuel Brousseau,et al.Empaglifozin, via Switching Metabolism Toward Lipid Utilization,Moderately Increases LDL Cholesterol Levels Through Reduced LDL Catabolism.Diabetes.2016,65:2032–2038.

6. 恩斯列净、达格列净药品说明书.

撰稿人： 董玥廷