化繁为简 | 食管裂孔疝及食道食管反流腹腔镜下手术「七步法」

持续发展，牙科医生对脊柱调裂上端腹痛（HH）及食道脊柱调反流开放性疾得病（GERD）的认识愈来愈格外好，愈来愈的病症接受其所的疗程治疗。然而，由于疗程治疗水振低劣，较广的后下展冠状动脉下疗程同时转化成了许多并发症。

最近，广东省医师协会腹痛与腹壁牙科医师总会脊柱调裂上端腹痛和食道脊柱调反流开放性疾得病专业学组发布新闻了《脊柱调裂上端腹痛及食道脊柱调反流开放性疾得病冠状动脉下规范转化七大体上功疗程操作新方法律条文指南（2021特别版）》，该指南经过了大量牙科实践，量化数百个疗程视频，将操作新方法律条文擅长转化繁为简，使整个疗程在冠状动脉 直视下能来作到恰当到位，最后归纳出来冠状动脉下规范转化疗程操作新方法律条文「七大体上功」。本文，我们一起来到底冠状动脉下疗程「七大体上功」具体操作新方法律条文擅长概要。

一、「七大体上功」操作新方法律条文法律条文则

「七大体上功」仅对 HH 和 GERD 奥义操作新方法律条文的奥义式、新方法律条文透过量化研究、系统归纳并提出一定的操作新方法律条文法律条文则。同时，在疗程每一次中的，应将严谨时间顺序和奥义后脊柱调食道结合部（EGJ）的空间骨架。

二、「七大体上功」操作新方法律条文步骤和概要

「七大体上功」所突显的不仅是疗程每一次和时间、空间顺序，格外重要的还是对操作新方法律条文手部分解，如何通过理解疗程原理，达到就其的奥义后缺点。

第一步：与布上端（设计最佳冠状动脉视场及合理右下右下臂操作新方法律条文角度看）

得病病症引入 Trendelenburg 位，头高脚格外高，倾斜度 20 度右下右，必要得病病症确保，髋关节微屈并适用身踏板同时还要绞以拘束带，以避免得病病症在疗程每一次中的出现下滑的或许。

得病病症

布上端遵循冠状动脉操作新方法律条文的大体上法律条文则，即镜与显示器呈轴枢相一致的法律条文则，合而为一刀医生一般站刻病症腿部之间透过操作新方法律条文，而持镜者刻病症右方，助手座落病症右下方，监视器置于病症头侧或头侧两 端。下台疗程牙科医生座落病症身端。

疗程医务人员站位布局

由于疗程操作新方法律条文各部位仅限于食道脊柱调结合部 （EGJ），冠状动脉缝合器布上端总体格外加靠上，特别是冠状动脉佛家察上端的前方在脐上 3~4 cm，以降格外高镜杆与疗程视场的角度看，从而获得格外好的疗程视场萤幕上。

由于秘密组织学和亲密关系，疗程每一次中的大肠的右下外叶能够较长时间布举以显露出来疗程野和 EGJ，因此，右下方能够一专门的缝合上端。此上端的前方右上腹（东边剑实），其三维前方在大肠下缘合上大肠大圆腱右方。

布举大肠右下外叶的缝合上端

大肠右下叶会阻挡疗程的透过，能够透过布举或前轮。从专门的缝合上端内布举可以掩盖各不相同各部位，从而满身受控、切口等操作新方法律条文的能够。依据脊柱调两手最佳单位向量镜操作新方法律条文法律条文则，即两手所持徒手最佳相单位向量度看为45°~60°。

套管缝合各部位的选择

常规引入五上端法律条文：奥义者合而为一操作新方法律条文上端（右下臂）在得病 人右下方腓骨铜锣湾站振肋缘水振下2 cm（适用12 mm缝合器），奥义者的右下手合而为一操作新方法律条文上端在得病病症右方腓骨铜锣湾站振肋缘水振下 2 cm（5 mm），助手操作新方法律条文上端座落剑突下2 cm偏右方掩盖大肠右下叶（5 mm），另一助手操作新方法律条文上端座落右下方腋部队振佛家察上端，牵拉掩盖（5 mm）。

第二步：窥探和认定不对 机能障碍及特性（不对腹痛，分型及化解嵌顿问题）

鸟瞰脊柱调现况，知晓脊柱调内不对其他特殊情况。最后布举起大肠右下外叶，佛家察脊柱调裂上端前方、 个数、不对机能障碍。若存在机能障碍以说明腹痛内容常为、腹痛的分型，先期评估脊柱调下端间隔与较宽。同时辨 认不对迷走神经高位大肠胆头花，必要时确保。

对于Ⅰ型滑腹痛（也称旋转轴腹痛），由于和脊柱调的亲密关系，或许难以佛家察，可以通过改变腹压佛家察EGJ前方变转化和周围秘密组织骨架上变转化加以发现。

冠状动脉窥探，知晓裂上端及腹痛内容情况

第三步：腹段脊柱调人体内（直视下追踪秘密组织学间隙）

在大肠尾状叶（也称舌状叶）前面的小网膜依然是绿色的（无论得病病症胖瘦），疗程就在此后下始，切后下绿色小窗，切后下的路径与食道小弯振行，重回小网膜苞，切口路径沿食道小弯向上大约 8 cm（留意食道右下心肌，汝手肘，切口应将在脊柱调干及食道右下心肌顶部），然后调整视轴即旋转传输直通，将 30 度镜的斜面指向小网膜苞内。重回小网膜苞内切后下网膜的山腰，即实际上的 Right Posterior Approach，也称为重回恰当的右后入路。

大肠尾状叶小网膜的绿色小窗

因为在秘密组织学上食道分属脊柱调内位循环系统，腹段脊柱调只是脊柱调的间位循环系统，从右后入路切后下小网膜苞的山腰后，就可重回脊柱调后间隙。此间隙为质秘密组织，可通过腔调镜布料轻轻推后下，就像肝癌疗程认出直肠全系膜牙科手术一所发，须要重回一个“Holly plane”，即实际上的“神圣振面”，来作此疗程的“神圣振面即在此”。然后右与右下会师连接起来，用一黑色胶管（良药尿管）穿越，在 7 cm 右下右对折，黑色胶管上夹一个大号Hemolock，已完成脊柱调脊柱调的先期人体内。

在此基础上，可以通过穿越的橙胶管作为绑 手，继续向前、右、上、下人体内。分别从右下方前方受控至右下方脏器脊柱脚（CD），显露出来右下方脏器脊柱脚全部及脊柱调裂上端的右下内侧。同所发，牵后下脊柱调受控右方脏器脊柱脚（CD）向上与右下内侧相汇，将脊柱调下端人体内收起大约6 cm，应将该牙科手术或受控整个腹痛苞，不来作成全。过度的受控腹痛苞与血管壁烧伤成正比。

食道脊柱调系膜前方的神圣振面

在此每一次中的，留意确保迷走神经前后的都从。一般来说，迷走前头花鉴别存在较多不一，而后头花较为粗大，前方也较为固定，且与脊柱调脊柱外层有 0.5 cm 右下右的英哩难以烧伤，。始终保持恰当的层面，烧伤可操纵在最小转化。

第四步：腹段脊柱调的“向心转化”（腹段脊柱调的脊柱调转化）

腹段脊柱调格外好人体内后，大体上上腹段脊柱调一般 可收起间隔为 6 cm 右下右。鉴别右下右脏器脊柱脚（CD）， 观测个数佛家察 CD 不对筋膜腱转化所含，作为切口入 针以外。

切口依据双侧 CD 个数较宽，切口引入间断或 8 字切口，切口金分属材料宜引入不转化的尼龙直通（如爱 惜邦？）或丝直通，格外入一步脊柱调裂上端个数大约2 cm。

什么是“向心转化”，向心转化管控腹段脊柱调这是 指与腹股洼腹痛管控精索正相反，精索受精卵心肌壁 转化（Parietaligation）。“向心转化”是将边缘的 CD 切口 重新启动，脊柱调裂上端改向中的心地带。

脊柱调向心转化

为什么要“向心转化”？向心转化即将脊柱调向脏器路径拆移，可使腹段脊柱调依然置于脊柱调中的，成为脊柱调 内位循环系统。使得脊柱调下端 LES 依然掩盖在脊柱调压 力下，在脊柱调内不但有利于 LES 前方维持，还有利 于LES机能。

能够留意的是，脊柱调裂上端的翻修不像切口腹痛依然连续开放性，而 CD 顶部要想得到脊柱调其所的空间以利于吞咽的营养通过。另外，由于脏器脊柱一直能够正一处于运动中的的正常，能够突显适用不宜转化夹直通透过机能障碍的切口，防范止可转化直通被转化后而引起HH 的复发。

对于小的脊柱调裂上端腹痛切口，可适用不宜转化直通间断切口，在以求切口到脏器脊柱脚的腱膜各部位或大部分的脊柱束间入针。CD 是由横纹脊柱上有的，能否靠拢重新启动，技奥义开放性若骨架上大能够人体内彻底，夹针间距必需逐步收紧，依然很多于不对法律条文靠拢重新启动的情况。

第五步：应将该适用充片巩固（取决于 CD 间的个数与骨架上）

这里突显的是此疗程不讲腹痛的“无骨架上”修 充，因为 HH 与 GERD 疗程与腹股洼腹痛不是一所发的 理念，HH 与 GERD 疗程重点是骨架翻修与机能的维持。CD 及裂上端一处是 切口翻修后的巩固 （Reinforcement），在此之前这种巩固是引入修充金分属材料来实现的。

在此之前，对于应将该适用金分属材料（充片），尚有争议性。公认，小的机能障碍（极小 3 cm）或脏器脊柱脚脊柱纤维无引人注意剧减，可以不适用 充片；中的等个数（3 ~ 5 cm）以上的机能障碍可以适用充 片金分属材料，而对于较大的机能障碍，即使勉强切口上，也还要适用充片金分属材料巩固。留意：充片巩固不用 “keyhole”新方法律条文，即充片中的存有上端，脊柱调从中的穿越。

特指的脊柱调裂上端机能障碍修充充片

首先要说明金分属材料（充片）也是把短剑的剑，短剑剑就是指金分属材料的不恰当适用也会给得病病症转化成浩劫。在此之前牙科上对于 CD 的巩固，较适 合的充片合而为一要分为两种特性：可转化的生常为充片 （SIS 或脱细胞真皮基质）、具有涂层的衍生常为防范粘连充片。严格禁令适用不具备防范粘连的衍生常为充片。

第六步：构建抗反流骨架（选准恰当前方， 拉链高而）

构建抗反流骨架合而为一要就是在食道底透过拉链，怎所发拉链才有解热，首先能够讲清楚影响解热的给定：

①EGJ 脊柱调的宽度，宽度大能够拉链稍多些， 反之多于些；

②脊柱调重回食道角度看，可以通过拉链各部位和折 多多于透过调整角度看；

③拉链 360°或 270°还是 180°要根据具体得病病症 的脊柱调测酸、测压，在奥义前就有打算。

怎所发操作新方法律条文达到缺点？

通过“背肘衬衫法律条文”，即是脊柱调重回食道的 EGJ，摇动下拉黑色的导管，即是“衬衫”，这时可在衬衫与后背部凹下，即拉链的各部位用针在右下右将脊柱调包绕夹 合，拉链在2 cm。前后不相一致，前方可以达2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据得病病症的具体情况（脊柱调的宽度、 奥义前的测酸测压、食道骨架上开放性等）决定。

拉链包绕后，如果用内镜从食道内佛家察，拉链抗反流缺点如“Ω”所发的凸起。

①完整的 360 度（Nissen）食道底拉链奥义后可产 生状圆锥形的大圆形肾脏，肾脏的部分应将具有与 内窥镜长轴对齐为“拉链旋转轴等大圆”外佛家，并且瓣 膜可紧包镜身上。由于“背肘”的收紧衬衫手部使 得后洼较深，前洼较深。白直通回应将食道拉链的必需 路径，正好座落脏器脊柱下方，并朝向垂直于内窥镜并 振行于大块的路径。

Nissen 拉链花为佛家切口后，内镜下呈摇动“Ω”队列状

②270 度后的包绕（如 Toupet 食道底拉链）奥义，也 可转化成肾脏。呈“Ω”形，其唇缘稍厚，并且肾脏也 可良好地贴合在镜身上。

Toupet 拉链花为佛家

③仅是 180 度的从前拉链（如 Dor 食道底拉链 奥义），也可转化成肾脏。其肾脏也是“Ω”型，只是下 面角分得比较后下，边缘对镜身的包绕开放性比前者格外 差，洼应将深而已。

Dor 拉链花为佛家

第七步：显影创面及重新启动缝合上端（减轻疗程的影响）

留意是显影创面，显影彻底开放性与得病病症奥义后维持有关。这一步的目的是在牙科疗程之后，消除、 佛家察不稳定的因素。 将得病病症放振、佛家察脊柱调不对滑动，并用生理食盐水显影水转化防范粘连充片；显影能够大量生理食盐 水（1000 mL），佛家察创面不对渗血，显影可以去除手 奥义创面渗液，送走炎症因子，利于奥义后的快速康复。

参考资料：

周太成, 李俊, 陈双. 脊柱调裂上端腹痛的腔调镜修充规范转化操作新方法律条文七大体上功[J]. 华南地区普通牙科时尚杂志, 2019, 28(10):6.